Wissembourg : Un drame étouffé pour sauver la maternité ?

Wissembourg

Un drame étouffé pour sauver la maternité ?

Le 6 juin 2014, Savitree et Pascal Baum, jeune couple habitant à Wolfisheim, fêtent les 90 ans de la grand-mère à Wissembourg. Savitree, enceinte de plus de six mois, se plaint de douleurs. La jeune femme constate des pertes de liquide…

Le couple se rend aux urgences du Centre Hospitalier de Wissembourg. Sur place, ils sont orientés vers le service de maternité.
Une sage-femme les accueille dans le couloir et explique qu’il s’agit a priori d’un phénomène normal à ce stade de la grossesse (à trois mois du terme)…Toujours dans le couloir de la maternité, elle propose à la jeune maman un Spasfon et du repos !
Vers minuit, le couple est de nouveau en famille à Wissembourg. Les douleurs n’ayant pas cessé, le couple retourne aux urgences, situées à quelques minutes de là. Mais, avant d’y arriver, Savitree perd les eaux, le cordon ombilical est sorti…
Elle est immédiatement prise en charge à son arrivée et donne naissance à un petit garçon, Stéphane.
L’utilisation de forceps ayant provoqué des complications, les médecins décident de transférer le petit Stéphane au CHU de Hautepierre.
Le SAMU mettra près d’une heure et demi à arriver à Wissembourg et presque autant pour rejoindre Strasbourg.
Le bébé est admis en réanimation postnatale avec un pronostic vital engagé vers 4h30.
Il décédera deux semaines plus tard, le 20 juin 2014. Une autopsie est programmée.
Les malheureux parents se posent des questions :
S’il avaient été chez eux ce soir-là (Wolfisheim étant situé à 5 minutes du CHU de Hautepierre), Stéphane aurait-il pu être sauvé ?
Pourquoi, lors de la première visite à l’hôpital de Wissembourg, la sage femme n’a-t-elle pas pris le temps d’examiner Savitree ?
Pourquoi le déplacement du SAMU a-t-il pris autant de temps ?
Dans les jours qui ont suivi, Pascal Baum a déposé plainte au commissariat de Strasbourg.
Une enquête a été ouverte, des perquisitions ont eu lieu, les interrogatoires se sont succédé.

Toute femme enceinte inquiète qui se rend dans une maternité sans rendez-vous dans le cadre de l’urgence doit être examinée

A priori le dossier du SAMU, semble avoir été égaré…
Le laps de temps entre l’appel de l’hôpital et l’arrivée de l’ambulance serait dû au fait que les véhicules ne sont pas équipés de matériel spécifique à ce genre de situation. Dans ce cas, un passage à Hautepierre s’imposait.
Le tribunal de grande instance de Strasbourg a demandé une expertise concernant la réaction de la sage-femme lors de la première visite.
Elle a été réalisée par Colette Foulon, sage-femme experte auprès de la cour d’appel de Paris et envoyée au juge d’instruction le 15 avril dernier.
Dès les premières lignes le ton est donné : « Toute femme enceinte inquiète qui se rend dans une maternité sans rendez-vous dans le cadre de l’urgence doit être examinée (…) par une simple palpation manuelle en posant la main sur le ventre la sage-femme peut établir le diagnostic de menace d’accouchement prématuré.»
De toute évidence, cela aurait dû être fait, sachant que « ces contextes de mauvaises compréhensions dans les échanges soignés-soignants bien connus des hôpitaux publics suscitent une prudence médicale d’autant plus grande qu’on est dans l’inconnu des antécédents. »
Savitree est d’origine asiatique et maîtrise mal le français. Le dialogue s’est fait sur les bases des traductions de son mari.
L’experte précise : « Des paramètres perturbés auraient pu montrer une éventuelle dégradation de l’état maternel ou fœtal ou des deux et imposer ainsi une naissance rapide.
La possible rupture de la poche des eaux, source d’un malentendu entre le couple et la sage-femme, aurait été objectivée par un test biochimique adapté et d’abord par un simple toucher vaginal.
Aucun de ces gestes n’a été effectué par la sage-femme concernée ni aucune ouverture de dossier.
Elle semble avoir porté un mauvais jugement, un mauvais diagnostic sur les douleurs ressenties par la patiente retransmises par son mari en les minimisant.
Même en cas d’extrême surcharge de travail, une minute suffit pour poser un monitoring dans un premier temps, pour ensuite procéder au diagnostic et à la rédaction du dossier. »
Il est cependant précisé que l’entière responsabilité de la mort du bébé ne peut pas être attribuée à la sage-femme.

La maternité de Wissembourg est de type I, prévue pour les accouchements ne présentant aucun risque…

Il y a le fait que le SAMU pédiatrique local est arrivé très tard après l’appel de la maternité, 95 minutes après la naissance !
Le rapport rappelle que la maman aurait dû accoucher à Hautepierre qui est une maternité de type III, adaptée à la prématurité et disposant d’un service de réanimation néonatale.
La maternité de Wissembourg est de type I, prévue pour les accouchements ne présentant aucun risque…
Wissembourg est à une heure de route de Strasbourg. Haguenau, de niveau II (service de néonatalogie ou de soins intensifs néonatals) est à 30 minutes.
Dans le rapport, il est également rappelé que « l’obstétrique demande de l’expérience pour être performante. Et un service qui a perdu l’habitude de gérer des situations complexes fait perdre des chances de qualité de soins aux patients et pourtant la caractéristique de la maternité est l’urgence. »
La maternité de Wissembourg, déjà sur la sellette, serait également en cause. Non pas par la compétence de ses médecins, ou du personnel réputé dévoué, mais par le manque de pratique et le manque d’équipement pour les cas d’accouchement difficile.

Une affaire classée ?

Un autre rapport, plus global, nommé « expertise sur pièce… » a été commandé à Hervé Boisson, médecin agréé expert à la cour d’appel de Paris, et Jean Marc Emmanuelli, médecin gynécologique et obstétrique, également à Paris.
Les deux médecins ont, entre autre mission, de déterminer les causes du décès de l’enfant, de déterminer d’éventuelles fautes.

Il est certain que plus la prise en charge est précoce plus les chances de survie sont meilleures

Concernant les prises en charges de l’enfant aussi bien à Strasbourg, à Wissembourg ou par le SAMU, rien n’est à signaler. Les services ont appliqué les règles conformes à la situation.
Par contre, concernant le retard d’intervention du SAMU (ou SMUR, dans certains dossiers) il est noté : « Il est certain que plus la prise en charge est précoce plus les chances de survie sont meilleures ».
Et, concernant la première sage-femme : « il est regrettable que dans la journée du 06 juin 2014 à 15h30, Madame Baum n’ait pas été examinée. La présence de modifications du col, la présence de contractions (…) aurait permis de diriger immédiatement Madame Baum dans une maternité de niveau III à Strasbourg (…) il est évident que ceci constitue une perte de chance importante ».

Ces situations dramatiques sont rarement le fait d’une seule personne : mais un ou plusieurs dysfonctionnements dans le processus peuvent être fatals.
Tout indique que cette affaire soit prochainement classée sans suite…

TH

Déjà une victime de la psychose

Naomi-Hôpitaux de Strasbourg : c’était écrit !

En ce mercredi 16 mai, nombreuses étaient les personnes qui avaient choisi d’honorer la mémoire de Naomi en participant aux marches blanches organisées à Strasbourg et ailleurs.

Aujourd’hui, la famille souhaite savoir ce qu’il c’est réellement passé ce 29 décembre :
  • De quelles affections médicales Naomi est-elle décédée ?
  • Pourquoi les ratés du SAMU ? 
  • Pourquoi une autopsie sur un corps en putréfaction ?
  • Pourquoi les HUS n’ont-ils pas réagi avant que Heb’di médiatise l’enregistrement de l’appel au SAMU ?

Les Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) émettent deux arguments de défense

Le premier consiste à charger la standardiste qui aurait commis une « faute détachable du service », en clair cela consiste à dire que l’hôpital n’est pas responsable.
Le deuxième point consiste à dire qu’il n’y avait pas de « perte de chance pour Naomi ». Donc Naomi n’avait de toute façon aucune chance de survie.
Ce deuxième point suppose que les services des HUS savaient dès les premiers contacts que Naomi allait décéder.
Seule l’autopsie peut affirmer cette hypothèse, une autopsie réalisée 112 heures après le décès, sur un corps en « état de putréfaction avancé multiviscéral ».

L’opératrice du SAMU

Une opératrice, appelé assistante de régulation médicale (ARM) est un personnel de la fonction publique hospitalière (catégorie B) exerçant dans un SAMU. C’est le premier maillon du centre de réception d’appel du SAMU. 
Elle est chargée de localiser l’appelant, d’analyser la détresse et le degré de l’urgence afin de transmettre l’appel au médecin régulateur, d’envoyer les secours appropriés et de déclencher lui-même les secours médicaux en cas d’indisponibilité du médecin régulateur et/ou d’urgence vitale avérée.
Après l’écoute de l’enregistrement de l’appel de détresse de Naomi, outre le ton moqueur de l’opératrice, il est évident qu’aucune aide n’a été apportée à la jeune maman. Dire que l’opératrice a fauté semble être une évidence, mais pas une réponse. L’affaire Naomi ne se résume pas à une employée indélicate, mais à la défection de tout un système. 
Si l’opératrice avait répondu gentiment lors de cet appel, même sans lui proposer de solutions de secours, qui aujourd’hui parlerait de Naomi ?
Par son comportement, la standardiste a permis de mettre à jour de nombreux dysfonctionnements dans les hôpitaux, notamment aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Nous avons contacté quelques médecins qui, évidemment, souhaitent rester anonymes. Certains d’entre eux défendent bec et ongles les hôpitaux et leurs confrères (une situation que nous avions déjà constatée lors de l’affaire Maxime/Dr Moog).
D’autres avouent que dans les services SAMU, comme dans d’autres services, il y a les consignes écrites et les consignes orales. La raison est connue : trop d’appels, pas assez de médecins. Les consignes officieuses sont « n’embêtez pas trop les médecins » !

Ce qui aurait dû être fait aux HUS

En jargon médical, ce qu’il c’est passé avec Naomi s’appelle un « évènement indésirable grave ». Lors d’un « évènement indésirable grave », l’hôpital doit organiser rapidement une revue de morbidité et de mortalité (RMM).
Nous n’avons eu aucune information sur cette RMM qui permet de débriefer l’évènement et éventuellement d’agir en conséquence.
Une autre procédure obligatoire est l’annonce d’un dommage lié aux soins
Cela consiste à répondre aux attentes et aux besoins légitimes des patients (ou de la famille) et à rassurer et accompagner les professionnels de santé dans cette démarche souvent difficile.
Nos investigations nous laissent penser, et ce jusqu’à preuve du contraire, que ces deux procédures n’ont pas été appliquées.

Les Hôpitaux universitaires de Strasbourg inaptes, selon la Haute Autorité de Santé  !

Tous les quatre ans, la Haute Autorité de Santé (HAS) évalue la qualité et la sécurité des soins dispensés et l’ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. La HAS délivre alors une certification.

Pour la période 2013-2017, un mail interne daté du 23 octobre 2013, signé par Patrick Guillot, directeur général des HUS, et le professeur Jean-Michel Clavert, président de la CME (commission médicale d’établissement), annonce la « décision de surseoir à la certification des HUS » :

Nous nous sommes procuré ce rapport, parmi les réserves et les recommandations citées, il y a  :
A priori, tout ce qui a fait défaut dans le cas de Naomi !
Pendant quatre ans, les Hôpitaux universitaires de Strasbourg n’étaient pas certifiés par la Haute Autorité de Santé. Un cas unique !

Début février 2014, les médecins et cadres des HUS sont destinataires d’un courrier signé par le président de la CME, le responsable et le chargé de mission de la direction qualité coordination des risques, relation usagers.

Cette lettre révèle que les experts de la Haute Autorité de Santé ont souligné que « l’annonce d‘un dommage lié aux soins est peu structurée au sein de l’hôpital ».
Début 2018, un nouveau rapport (04_CP_CHU-Strasbourg_2018-03-05) concède aux HUS la certification de la Haute Autorité de Santé « sans aucune réserve ni obligation d’amélioration »…
Nous nous sommes également intéressés au logiciel d’enregistrement des appels du SAMU : EXOS, le logiciel utilisé est non certifié NF399…
Il semble que l’appel de Naomi ait abouti chez les pompiers qui l’on transféré au SAMU. L’enregistrement peut venir de l’une ou l’autre de ses structures.

De nombreuses questions demeurent

Pourquoi le SAMU et les HUS n’ont-ils pas réagi après l’incident ? Peut-être y avait-il un dysfonctionnement des ordinateurs des SAMU, ce qui justifierait l’embarras de la direction ?
Outre les questions évidentes autour de la réaction suite à l’appel au SAMU, d’autres questions restent en suspens :
Comme la famille Musenga et de nombreuses personnes, nous attendons des réponses. Depuis que les médias nationaux ont repris l’enregistrement de l’appel au SAMU (pompier), nous avons reçu un nombre incroyable de témoignages de familles des quatre coins de la France se plaignant des méthodes des opérateurs du SAMU. Selon ces témoignages, le SAMU serait responsable de plusieurs décès ou séquelles à vie.
Aujourd’hui, le service presse des HUS que nous avions contacté nous précise que : « Une procédure de signalement d’EIG aurait dû être formulée à l’écoute de la bande. Elle ne l’a pas été et c’est précisément un point qui fait l’objet de l’enquête administrative en cours » mais aussi que « L’établissement a été certifié en 2013 avec réserves », ce qui ne correspond pas au document en notre possession… L’établissement a donc bénéficié d’une visite supplémentaire ayant pour but de lever les réserves : « La visite de certification qui s’est tout juste achevée en 2017 a permis à l’établissement d’obtenir une certification sans réserve ». Et par ailleurs : « Il n’y a pas pour le moment en France de procédure de certification des logiciels SAMU » (à ce sujet, nous vous proposons de lire http://www.nfsecuritecivile.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=70&Itemid=539).

Une réclamation ?

Prise de risque et responsabilité limitée !

Naomi : Les réactions de nos lecteurs

“La loi de l’omerta est bel et bien monnaie courante à l’hôpital”

Infirmière en soins intensifs, je tiens tout d’abord à vous adresser tout mon respect pour avoir aidé par le biais de votre site la famille MUSENGA en ayant alerté la France concernant cette tragique prise en charge médicale.
Je vous demanderais également de transmettre tout mon soutien et ma compassion à cette famille dans le deuil.
En tant que professionnel de santé je suis outrée par ce que j’entends dans les médias depuis l’annonce de cette affaire :
– comment cette régulatrice a t elle pu un seul instant ignorer la détresse de Naomi, sa voix à l’agonie n’était elle pas suffisamment parlante ?
– comment peut elle se cacher derrière les pseudos conditions de travail ? Beaucoup de services hospitaliers travaillent en 12h, nous sommes tous rappelé sur nos jours de repose, nous avons tous une charge de travail importante mais cela ne doit pas nous empêcher de remplir notre devoir de soignant et encore moins justifier un tel comportement méprisant à l’égard d’une personne en détresse.
– ancienne ambulancière ne signifie pas, habituée à l’urgence.
– et pour finir, contrairement à ce qui a été dit sur bfm par un médecin/auteur, la loi de l’omerta est belle et bien monnaie courante à l’hôpital, il ne faut surtout pas salir l’image de cette institution…
Je vous remercie encore pour ce que vous avez initié et suis à votre disposition si vous souhaitez échanger à ce sujet.

Mme OLIVIER Virginie, infirmière en soins intensifs

“Ils feront tout pour vous faire abandonner et que ça n’aille pas jusqu’au bout”

Je vous contacte aujourd’hui suite à l’affaire Naomi car, il y a 6 ans, ma famille et moi-même avons vécu la même histoire.
J’ai perdu mon père d’un malaise cardiaque, car le médecin régulateur a refusé de déclencher les secours dès le premier appel. Ils auront mis environ 1h a arriver alors que nous habitons à 8 minutes de l’hôpital.
Nous sommes depuis 5 ans en procédure, contre le médecin régulateur du SAMU, qui n’a pas déclenché les secours à temps. Depuis, notre affaire n’avance pas.
Un gendarme nous a même dit ” Ils feront tout pour vous faire abandonner, et que ça n’aille pas jusqu’au bout”.
1 ans après le scénario s’est répété avec une femme de Figeac (Lot) qui est décédée d’une hémorragie interne car le samu a refusé de se déplacer. Son mari a également entamé une procédure.
Aujourd’hui nous souhaitons encourager les personnes dans le même cas que nous et la famille de Naomi à se manifester et à ne pas perdre espoir.
Nous voulons aujourd’hui en finir avec cette histoire afin de pouvoir “tourner la page”.
Depuis la médiatisation de l’affaire Naomi, cela nous a encouragé à vouloir en parler, car nous y pensions depuis un moment déjà.
Nous voulions contacter la presse locale, (La Dépêche du Midi), mais aujourd’hui nous faisons appel à vous car vous avez été très réactif pour Naomi.
Vous pouvez me contacter ci besoin et si cela vous intéresse.

A-Cl. MOREAU

“Les pompiers rejettent la faute sur le samu”

Mon frère Franck (jamais malade) est décédé le 28 décembre 2017 à 49 ans dans les mêmes conditions que Naomi .
Le 27 Décembre 2017 Mon frère était en insuffisance respiratoire, il crachait du sang ,à 12h50 les pompiers n’ont pas voulus se déplacer, transfert de téléphone vers le samu qui dit de voir son médecin traitant, ma belle sœur emmène mon frère aux urgences de la clinique la plus proche : fermées entre Noël et premier de l’an ….
Finalement à 14h30 le médecin remplaçant de son médecin traitant l’envoie passer une radio des poumons dans une clinique, finalement transfert vers le CHU au service de réanimation vers 18h30 , mon frère décédera à 02h20 du matin .
Les pompiers rejettent la faute sur le samu…
Je me tiens à votre disposition pour plus de renseignements.

Véronique Lethuillier (Maine-et-Loir)

“Votre alerte concernant le SAMU de Strasbourg et le décès d’une jeune femme, ravive pour nous la mémoire de faits qui ont fait perdre toutes chances de survie à mon fils Jean-Baptiste, 42 ans, le samedi 10 septembre 2016. Voici les faits qui impliquent le SAMU d’Indre et Loire, tels que décrits par l’épouse  de mon fils.”

Mon mari, Jean-Baptiste Auréjac, 42 ans, cadre informaticien à la CNAV, a été déclaré mort le samedi 10 septembre dernier aux urgences de la clinique de l’Alliance, après quelques dizaines de minutes de vaines tentatives de réanimation.
Ressentant un grand malaise avec de vives douleurs dans le haut du dos et en partie arrière des bras, alors qu’il taillait une haie à notre domicile, 19 rue de Tartifume à Fondettes, il était rentré s’asseoir. Voyant sa vive transpiration et sa pâleur, je pensai immédiatement à quelque chose de grave, et j’appelai aussitôt le 15. Il devait être environ 18 H 15, à quelques minutes prés.
Au SAMU 37, l’opératrice à l’accueil téléphonique me dirigea rapidement vers un médecin qui n’était pas le médecin urgentiste et régulateur du SAMU lui-même, mais un  médecin libéral, de garde pour le SAMU pour les questions de « bobologie » sans gravité.
Je décrivis à ce médecin les symptômes (grand malaise, pâleur, vive transpiration, douleurs fulgurantes dans le haut du dos et sur la partie arrière des bras). Je précisai que Jean-Baptiste n’était pas homme à se plaindre. Mais, dés mes premiers mots, et sans prendre Jean-Baptiste au téléphone pour qu’il décrive lui-même ses symptômes, le médecin du SAMU 37 décréta – sans doute au seul énoncé de « taillage de haies », et sans évidemment prendre en compte les autres indices – qu’il s’agissait de « douleurs musculaires ». Ce médecin refusa donc obstinément l’intervention du SAMU, me coupant la parole, et me renvoyant au médecin de garde dont il me donna les coordonnées, me disant textuellement  que mon « mari ne va pas mourir aujourd’hui ». J’appelai donc aussitôt le service de garde où on me proposa de venir à 20 H 30, soit deux heures plus tard.
Les symptômes ne cessant pas, mais mise en confiance malgré tout quant au diagnostic fourni, je décidai avec Jean-Baptiste de partir sur le champ aux urgences de la clinique de l’Alliance, centre hospitalier le plus proche, pour soulager ses douleurs, et en emmenant également le petit Maxence, notre fils de 8 ans, qui ne pouvait rester seul. Evidemment, c’est moi qui conduisait, et Jean-Baptiste, connaissant la route, me guida. Arrivés à l’Alliance, Jean-Baptiste voulut se lever et marcher tout seul. Il eût ensuite à peine le temps de s’asseoir à l’accueil, étant pris en charge par une infirmière, tandis que je commençais à m’occuper des formalités. Je ne savais pas que je ne le reverrai plus vivant. Le rapport de la clinique indique un « ARC », arrêt respiratoire et cardiaque deux ou trois minutes plus tard, au moment où l’infirmière se retourna vers lui après une prise de tension. Massages cardiaques et chocs électriques furent administrés en vain. Jean-Baptiste a été déclaré mort vers 20 heures. Le rapport médical de la clinique de l’Alliance indique deux causes probables du décès : soit un IDM massif, soit une dissection aortique.

“Comme à Strasbourg, nous avons pu disposer de l’enregistrement, sauf du moment de l’accueil où l’opératrice (du corps des pompiers) fit le mauvais choix d’orientation. Cet enregistrement confirme les erreurs, l’obstination et la désinvolture du médecin. Des diverses expertises qui ont été menées dans le cadre des procédures en cours, il résulte à l’évidence une grave défaillance du SAMU :
1/ au niveau de premier accueil, comme à Strasbourg, avec mauvaise orientation qu’un médecin urgentiste était disponible de même qu’une ambulance ;
2/ au niveau du médecin-conseil qui s’est obstiné dans un diagnostic erroné alors que l’enregistrement prouve que tous les symboles habituels d’un grave problème cardiaque avaient bien été donnés.
Nous pensons que le système d’accueil des SAMU, par le 15,  est structurellement défaillant d’une façon grave :
1/D’une part, il confie le premier accueil, d’une importance décisive en bien des cas, à des non-médecins (Pompiers) incapables d’assurer avec suffisamment de compétence l’orientation cruciale de l’appel entre « urgentistes » qualifiés, et « bobologues » ;
2/D’autre part, la compétence des médecins « bobologues » n’est elle-même pas assurée. Le médecin fautif dans le cas de notre fils est un pneumologue (donc pas un généraliste, comme il aurait fallu) et âgé plus de 70 ans. Il n’a reçu aucune formation de remise à jour de ses capacités de diagnostic en médecine générale. Autrement dit, à côté des urgentistes qualifiés, le SAMU prend des médecins retraités qui viennent pour se désennuyer, et dont les compétences en médecine générale datent de plusieurs dizaines d’années…”

Pierre et Marie Auréjac

“Aucune enquête administrative et le défenseur des droits clôt le dossier sans en informer la plaignante”

Il est arrivé juste la même mésaventure à mon épouse en 2015. Médecin qui rigole qui demande d’appeler SOS Médecins (AVC quand même), épouse écroulée sur le sur le sol qui n’arrive plus articuler. Le médecin lui dit “je ne comprends pas ce que vous dites si vous continuez à ne pas articuler je raccroche”. Puis il dit “de quoi avez vous peur madame”. Même cause mêmes effets mais elle n’est pas morte. C’est son médecin personnel qui a appelé le Samu qui l’a sauvé. Aucune enquête administrative et le défenseur des droits clôt le dossier sans en informer la plaignante. Mes condoléances à la famille de cette pauvre dame.”

“Si j’avais attendu encore une nuit, je serais mort”

Cette affaire ne m’étonne pas, ce qui m’étonne c’est qu’il n’est pas eu plus de cas et cela depuis plusieurs années ou alors ils ont été cachés.

Je m’explique : j’ai déjà vécu le cas de besoin d’intervention d’urgence et je n’ai eu que des moqueries au téléphone, la seule réponse : « que j’aille consulter un médecin » et cela, si mes souvenirs sont exacts, entre 2007 à 2009.

En 2011, j’ai eu à nouveau les mêmes symptômes de douleurs au ventre. Mais cette fois, échaudé par les moqueries et la réponse que j’avais reçues, j’ai attendu dans une très grande souffrance le lendemain pour aller consulter un médecin (ce que j’ai fait le matin même) lequel m’a prescrit des médicaments ; mais ces médicaments n’ayant entraîné aucune réaction, en début d’après-midi j’ai décidé d’aller aux urgences au CHU de Hautepierre à Strasbourg. Après une attente assez longue, j’ai enfin été appelé et une personne qui était en charge de décider si mon cas était valable pour être reçu aux urgences. J’ai tout expliqué, répondu à toutes les questions et la personne a refusé mon admission aux urgences.

Devant cette décision, j’ai repris mon véhicule (malgré les douleurs au ventre qui étaient de temps en temps insupportables) et je me suis rendu aux urgences du Nouvel Hôpital Civil de Strasbourg. Là, j’ai été admis aux urgences et après des examens ils s’est avéré que je devais être opéré en urgence du fait que la vésicule biliaire était au bord de l’éclatement… le médecin m’a dis que j’avais bien fait de venir de suite aux urgences et que si j’avais attendu encore une nuit, je serais mort. L’opération aurait normalement duré entre 2 et 3 heures, mais en opérant ils ont constaté que mon foie était déjà infecté et l’intervention a été plus compliquée et a duré 6 heures.

Après ma sortie de l’hôpital, j’ai fait une réclamation auprès du CHU de Hautepierre.  Après plusieurs semaines, j’ai reçu une réponse et un rendez-vous a été fixé. Je me suis rendu au rendez-vous seul, j’ai était reçu par un médecin, lequel a écouté ce que j’avais à dire et, à la fin, il était convenu qu’une enquête serait ouverte, que j’en serais informé et certainement encore entendu par la direction. Aujourd’hui, j’attends toujours une réponse et d’être reçu par la direction.

Joao De Matos Fragoso”

Naomi, et maintenant ?

Ce que l’on sait de l’histoire de Naomi Musenga, morte après avoir été raillée par une opératrice du Samu

Agée de 22 ans et mère d’une fille, Naomi Musenga est morte quelques heures après avoir appelé le Samu, à Strasbourg. Lors de ce coup de téléphone, deux opératrices s’étaient moquées de la patiente. L’attitude des secours pendant cet appel, dont l’enregistrement a été rendu public, fait polémique.
Au lieu de l’aider, les secours se sont moqués d’elle. Le parquet de Strasbourg (Bas-Rhin) a ouvert, mercredi 9 mai, une enquête préliminaire du chef de “non-assistance à personne en péril”, au sujet de la prise en charge de Naomi Musenga. Cette mère de famille de 22 ans est morte peu après avoir été raillée par deux opératrices des secours de l’hôpital universitaire de Strasbourg (Bas-Rhin).
Les faits remontent au 29 décembre dernier, mais la polémique enfle depuis qu’a été rendu public, le 27 avril, l’enregistrement de l’appel de la jeune femme, sur le site du journal d’information local Heb’di. On y entend Naomi Musenga dire qu’elle “va très mal”.
Franceinfo fait le point sur la polémique.

Que s’est-il passé ?

Naomi Musenga, 22 ans, est seule chez elle, ce vendredi 29 décembre, à son domicile strasbourgeois. Il est 11 heures lorsque cette mère d’une fille âgée d’un an et demi est prise de douleurs intenses. “A bout de forces”, raconte Heb’di, elle compose sur son téléphone le 15, le numéro du Samu, le service des urgences médicales.

Au bout du fil, une opératrice transmet à l’une de ses collègues les premières informations dont elle dispose sur le cas de Naomi. “Elle m’a dit qu’elle ‘va mourir’, rapporte l’opératrice. Elle a 22 ans, elle a des douleurs au ventre, (…) elle a de la fièvre, et ‘elle va mourir’ “, poursuit-elle. “Ah, c’est sûr qu’elle va mourir un jour, c’est certain”, répond l’opératrice des secours, le ton moqueur. Après une minute trente de discussion entre les deux femmes, la deuxième opératrice prend en ligne Naomi. Le souffle court, elle tente difficilement d’expliquer sa situation, comme on l’entend dans cet enregistrement.

Voici la retranscription de l’échange, qui dure une minute vingt. C’est la famille de la jeune femme qui l’a obtenu, puis transmis à la presse.

– “Oui, allô !”
– Allô… Aidez-moi, madame…
– Oui, qu’est-ce qui se passe?
– Aidez-moi…
– Bon, si vous ne me dites pas ce qu’il se passe, je raccroche…
– Madame, j’ai très mal…
– Oui ben, vous appelez un médecin, hein, d’accord ? Voilà, vous appelez SOS Médecins.
– Je peux pas.
– Vous pouvez pas ? Ah non, vous pouvez appeler les pompiers, mais vous ne pouvez pas…
– Je vais mourir.
– Oui, vous allez mourir, certainement, un jour, comme tout le monde. Vous appelez SOS Médecins, c’est 03 88 75 75 75, d’accord ?
– S’il vous plaît, aidez-moi madame…
– Je peux pas vous aider, je ne sais pas ce que vous avez.
– J’ai très mal, j’ai très très mal.
– Et où ?
– J’ai très mal au ventre (…) et mal partout.
– Oui, ben, vous appelez SOS Médecins au 03 88 75 75 75, voilà, ça je ne peux pas le faire à votre place. 03 88 75 75 75. Qu’un médecin vous voie, ou sinon vous appelez votre médecin traitant, d’accord ?
– D’accord.
– Au revoir.”

Naomi Musenga raccroche, puis trouve la force d’appeler SOS Médecins. A partir de ce moment, tout se passe très vite. Devant l’état critique de la jeune femme, les praticiens déclenchent l’intervention du Samu de Strasbourg. Naomi est “consciente”, rapporte Heb’di, mais son état se “dégrade” lors de son transfert à l’hôpital. Elle passe un scanner, mais fait deux arrêts cardiaques, victime d’un infarctus, précisent Le Monde et Heb’di. Transférée en réanimation, elle meurt à 17h30, soit six heures et demie après son appel.

Une autopsie est pratiquée cinq jours plus tard. Naomi Musenga est morte des suites d’une “défaillance multiviscérale sur choc hémorragique”, selon le rapport consulté par Le Monde, qui précise qu’il s’agit de “l’arrêt de plusieurs organes”, dont la cause peut résulter de “facteurs variés”.

L’attitude des deux opératrices du Samu, qui n’ont pas su saisir l’urgence de la situation de Naomi, pose question. Dans l’attente des conclusions de l’enquête administrative, plusieurs médecins ont eu des mots très durs envers les deux femmes. “Ça n’est pas pardonnable, la manière qu’il y a eu de répondre à Naomi, et de ne pas comprendre sa détresse”, déplore Patrick Pelloux, médecin urgentiste, sur franceinfo.

Les propos qui sont tenus par l’opératrice du Samu ne sont “pas acceptables”, confirme François Braun, président de Samu-Urgences de France, sur franceinfo. Selon lui, l’opératrice n’avait pas à prendre seule la décision de rediriger Naomi vers SOS Médecins. “Ce qui est encore moins acceptable, poursuit-il, c’est que normalement tout appel est transmis à un médecin régulateur. C’est ce médecin qui prend les décisions après un interrogatoire médical et, dans ce cas, l’appel n’a pas été transmis au médecin. Ce n’est absolument pas la procédure. Ce n’est absolument pas ce que l’on apprend à nos opératrices. On ne demande pas aux gens de rappeler, on le fait nous-mêmes et on transmet l’appel éventuellement à un autre service.”

Je crois qu’il faut faire toute la lumière sur ce qu’il s’est passé parce que c’est vraiment trop grave.Patrick Pelloux à franceinfo

“Inutile de vous dire que je ne considère pas que ce soit un modèle de prise en charge, renchérit Frédéric Lapostolle, professeur de médecine d’urgence, sur RMC. (…) Ça manque d’empathie et d’intérêt porté au patient.”

Comment se défend l’hôpital ?

Depuis la publication de l’enregistrement, la polémique enfle. Sur Twitter, des soutiens de la famille réclament des “sanctions”. D’autres internautes, scandalisés, accusent l’hôpital de racisme. Les hôpitaux universitaires de Strasbourg, qui hébergent les services du Samu, n’ont pas souhaité en dire plus sur les circonstances de cet appel. “On a fait un communiqué de presse, une enquête est en cours. On ne dira rien de plus”, a répondu l’hôpital au Monde

Dans leur communiqué daté du 3 mai, ils annoncent ainsi avoir diligenté une “enquête administrative destinée à faire toute la lumière sur les faits relatés dans l’article” du journal alsacien. Ses résultats devraient être connus d’ici trois semaines

Mercredi après-midi, la direction des hôpitaux de Strasbourg a suspendu à titre conservatoire l’opératrice, a confirmé auprès de franceinfo Christophe Gautier, son directeur général. Ce dernier, sans évoquer ses échanges avec l’intéressée, explique que les éléments qu’il a pu recueillir lui semblent “de nature à constituer un manquement à la procédure”.

Que répond le gouvernement ?

Dans un communiqué commun, deux organisations de médecins urgentistes ont demandé mardi “un rendez-vous immédiat” avec la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, “pour trouver des solutions aux problèmes de régulation médicale afin qu’un tel drame ne se reproduise pas”. Le président de l’Association des médecins urgentistes de France (Amuf), Patrick Pelloux, réclame notamment plus de moyens pour les services de régulation. “On ne peut pas dire que c’est normal d’avoir le même nombre de personnes qui répond au téléphone au Samu quand on avait 10 millions d’appels et quand on en a 30 millions aujourd’hui, déplore-t-il. Ce n’est pas possible. Il faut moderniser le système avec pour objectif que chaque appel soit pris en charge.”

Cet incident doit nous faire réfléchir pour réformer le Samu, pour que cela ne se reproduise pas.Patrick Pellouxà franceinfo

“Une réunion à ce sujet se tiendra dans les jours qui viennent au ministère”, a déclaré la ministre de la Santé après avoir présenté ses condoléances sur Twitter. “Je suis profondément indignée par les circonstances du décès” de Naomi Musenga et “je tiens à assurer sa famille de mon entier soutien”, a-t-elle écrit. Elle annonce avoir demandé une enquête de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) “sur ces graves dysfonctionnements”, s’engageant à ce que la famille “obtienne toutes les informations”.

Des chiffres et des bêtes

Samu for ever !

Affaire Naomi : tous les médias de France en parlent, sauf les journaux du Crédit Mutuel…

Affaire Naomi
Tous les médias de France en parlent, tous sauf un, les DNA… propriété du Crédit Mutuel qui a visiblement décrété un silence radio sur le sujet.

Près de 6 mois après le décès de Naomi, la famille Musenga est toujours sous le choc. Outre les causes de sa mort , elle cherche à comprendre l’indifférence glaciale des opératrices du SAMU face à la terrible souffrance de Naomi.
La jeune maman de 22 ans décèdera quelques heures plus tard.

(Lire nos précédents articles du 27 avril et du 4 mai.)

En accord avec la famille, nous avons publié l’enregistrement de l’échange entre Naomi et le SAMU.
Un enregistrement qui fait froid dans le dos !

Depuis là publication n de l’article, partagé plus d’un million de fois sur les réseaux sociaux la plupart des médias nationaux nous ont contactes et ont relayé l’information : Le Parisien, LCI, Le monde, Libé, France3 Alsace, 97land, Meltingbook, Le Figaro,  etc.
En revanche de  nombreux lecteurs et confrères s’interrogent sur le silence de nos quotidiens alsaciens les DNA et L’Alsace,
Tout se passe comme si ces deux organes de presse ignoraient tout de l’histoire de Naomi.
Difficile à expliquer ! S’agirait-il de ne pas nuire à la réputation d’un hôpital « ami » du crédit mutuel ?
Ou plus incroyable et stupide encore… ne pas relayer l’information juste parce qu’’Hebdi en est à l’origine et que  ce serait une manière indirecte de contribuer à sa notoriété
Force est de constater que pour les DNA et L’Alsace, peu importent la souffrance, de la famille de Noémi et les dysfonctionnements tragiques du Samu. Seule compte la politique éditoriale !
C’est pour cela que nous ferons tout pour que Heb’di continue d’être le lanceur d’alerte Alsacien.

Dernière minute :

Les DNA et L’Alsace publient à l’instant un article sur cette triste affaire. Soit environ une demi-heure après la diffusion de cet article… Quelle efficacité !

 

 

 

Affaire SAMU/Naomi : Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ouvrent une enquête administrative !

Affaire SAMU / Naomi

Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ouvrent une enquête administrative !

C’est par un communiqué de presse laconique, daté du 3 mai, que les responsables des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS)  ont réagi a notre article du 27 avril.

Nous avions dénoncé les méthodes de deux opératrices du SAMU qui le 29 décembre 2017 avait eu un comportement ironique et irresponsable quand Naomi les a appelés.

La jeune maman qui arrivait à peine à s’exprimer tant la douleur était importante. Les opératrices du SAMU se sont contenté de lui conseiller d’appeler SOS Médecin.

Naomi 22 ans décédera peu après son arrivée (tardive) aux urgences.

L’enregistrement de la conversation que nous nous sommes procuré est affligeant !

Dans le communiqué de presse, la Direction générale des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg indique avoir :

‘’pris connaissance, vendredi 27 avril, d’un article paru dans le journal Hebdi, relatif aux conditions de traitement d’un appel réceptionné au Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) 67.
Avant toute chose, les HUS s’associent à la peine de la famille et des proches de la patiente et leur présentent leurs sincères condoléances.
Les HUS diligentent dans la foulée une enquête administrative destinée à faire toute la lumière sur les faits relatés dans l’article.
Les HUS se tiennent naturellement à l’entière disposition des autorités judiciaires dans l’hypothèse de l’ouverture d’une enquête sur les faits rapportés.’’

 

LA famille de Naomi, a été reçu par les représentants des HUS, le 3 mai en soirée
Une plainte a été déposée auprès du procureur de Strasbourg.

Outre la réaction du SAMU, plusieurs questions se posent après la lecture du dossier médical.
Des erreurs de date sont constatées, et il est étonnant que l’autopsie n’ait été pratiquée que 4 jours après le décès sur un corps « en état de putréfaction avancée ».

Une fois de plus on s’étonne de la discrétion des médias ‘’ officiels ‘’ alsaciens.

 

Les opératrices du SAMU se moquent de Naomi… La jeune maman décède quelques heures plus tard ! (enregistrement)

Les opératrices du SAMU se moquent de Naomi…
La jeune maman décède quelques heures plus tard !

Le 29 décembre 2017, 11 heures. Prise de très fortes douleurs, Naomi, à bout de force appelle le SAMU de Strasbourg.
Comme l’indique l’enregistrement  les deux opératrices, manifestement de bonne humeur, ricanent. Elles ont un comportement étonnant, moqueur voire méchant.
Elles ne donnent pas suite à la demande d’assistance de la jeune femme, qui est renvoyée vers SOS-Médecins….

Nous nous sommes procuré l’enregistrement de l’échange entre Naomi et le SAMU,

Jugez par vous-même…

– Allô…
– Si vous ne dites pas ce qu’il se passe, je raccroche…
– J’ai très mal
– Oui ben, vous appelez un médecin

– Oui, vous allez mourir certainement un jour comme tout le monde…
– Aidez-moi, madame, j’ai très mal…
– Je ne peux pas vous aider, je ne sais pas ce que vous avez…

La jeune femme de 22 ans arrivera à contacter SOS-Médecins, qui demande… au SAMU d’intervenir !
À l’arrivée des secouristes, Naomi est consciente mais son état se dégrade fortement. Son rythme cardiaque baisse de façon inquiétante lors du transfert aux urgences du Nouvel Hôpital Civil (NHC) de Strasbourg.

Sur place, la jeune maman passe rapidement un scanner, lors duquel elle présente un arrêt cardiaque. Dix minutes de massage cardiaque seront nécessaires. Elle est transférée au service de réanimation où elle décède à 17h30.

Une autopsie sera pratiquée 5 jours après sur un corps « en état de putréfaction avancée ». La cause annoncée est une défaillance multi-viscérale : un ensemble de symptômes comprenant des difficultés très importantes de l’appareil pulmonaire (du type détresse respiratoire) associés à une insuffisance de fonctionnement de plusieurs organes comme le cœur ou le système nerveux. Les rapports médicaux et d’autopsie n’indiquent pas les origines de cette défaillance multi-viscérale.

La famille de Naomi souhaite connaître les réelles causes du décès et savoir si une intervention directe du SAMU aurait pu sauver Naomi. Le procureur a été saisi.

Naomi devait fêter son vingt-troisième anniversaire le premier avril. Sa fille aura deux ans en juillet.

Nous avons contacté les services du SAMU de Strasbourg .
Il nous a été demandé de faire une demande écrite par mail et, à ce jour, nous n’avons reçu aucune réponse.

En tapant ‘’urgence’’ sur Google, l’ensemble des sites affichés propose d’appeler en premier lieu le 15 du SAMU.

Article publié avec l’accord de la famille.

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